Legionellose etter smitte fra fontenen på Youngstorget | Tidsskrift for Den norske legeforening
Most cases of legionellosis in Norway are acquired outside the country. This was a domestic case from an unusual source.
A man in his thirties was admitted with pneumonia early in the summer. He developed respiratory failure before recovering. Cultures from his lower airways grew Legionella pneumophila serogroup 1. Samples from his home and workplace did not identify Legionella. On further questioning it was discovered that the patient regularly sat beside an outdoor fountain during his breaks from work. Samples from the fountain identified high numbers of L. pneumophila serogroup 1, sequence type 256. Full genome sequencing showed that isolates from the patient and fountain were identical. The fountain used recirculated water with small amounts of chlorine. High outdoor temperatures in Oslo may have facilitated growth of Legionella in the fountain.
To our knowledge, this is the first published case of Legionella transmission from an outdoor fountain.
Tore Wælgaard Steen, Åse Ruth Eggemoen, Marte Andersen, Tove Christiansen, Fredrik Eika, Ingunn Haakerud, Knut Henrik Spæren Om forfatterne
E-post: tore.steen@bgr.oslo.kommune.no
Tore Wælgaard Steen er dr.med., spesialist i allmennmedisin og i samfunnsmedisin og tidligere smittevernoverlege i Helseetaten. Han arbeider nå i bydel Grorud.
Åse Ruth Eggemoen er ph.d., spesialist i allmennmedisin og i samfunnsmedisin og bydelsoverlege.
Marte Andersen er spesialkonsulent i miljørettet helsevern og arbeidet tidligere i bydel Vestre Aker, nå i bydel Gamle Oslo.
Tove Christiansen er spesialkonsulent i miljørettet helsevern.
Fredrik Eika
Fredrik Eika er lege i spesialisering i indremedisin.
Ingunn Haakerud
Ingunn Haakerud er spesialist i samfunnsmedisin og bydelsoverlege.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter
Knut Henrik Spæren
Knut Henrik Spæren er spesialist i infeksjonssykdommer og overlege.
Sommeren 2020 ble en forholdsvis ung mann innlagt på sykehus med alvorlig legionellasykdom. I begynnelsen fant vi ikke årsaken til smitten. Opplysninger som kom frem senere i forløpet, førte imidlertid til påvisning av en uventet smittekilde, som ikke tidligere er beskrevet i Norge.
Pasienten var en tidligere frisk mann i 30-årene. Han arbeidet i nærheten av Youngstorget i Oslo. En tidlig sommeruke ble han innlagt på sykehus med alvorlig pneumoni. Prøve for legionellaantigen i urin var positiv. I prøve tatt fra nedre luftveier var det vekst av Legionella pneumophila serogruppe 1 (Mikrobiologisk avdeling, Oslo universitetssykehus). Han utviklet respirasjonssvikt og måtte ligge på respirator i syv døgn.
For å påvise eventuell smittekilde tok bydelens konsulent i miljørettet helsevern prøve fra dusj og vannkran i pasientens leilighet samt i vanntank fra arbeidsplassen uten at det ble gjort noen funn. To uker senere ble det tatt prøver fra et bilvaskeanlegg der pasienten hadde vært to ganger like før han ble syk. Her var det heller ingen funn.
Pasientens samboer fortalte at ektefellen pleide å ta pausene sine ved fontenen på Youngstorget, og hun hadde lurt på om denne kunne være smittekilde (figur 1). På bakgrunn av denne informasjon ble det tatt miljøprøver fra fontenen. På grunn av smittemistanken ble fontenen samtidig stengt av driftsansvarlig, som var kommunens bymiljøetat. Fem uker etter innleggelsen kom svaret fra laboratoriet (Eurofins), som viste høye verdier av L. pneumophila serogruppe 1 i miljøprøven.
Figur 1 Fontenen på Youngstorget. Foto: Tord Baklund / Visit Oslo
Prøver fra pasient og fontene ble deretter sendt til det nasjonale referanselaboratoriet for Legionella ved Stavanger universitetssjukehus, som bekreftet L. pneumophila serogruppe 1 sekvenstype 256 i begge prøvene. Ytterligere undersøkelse med sekvensbasert typing ved fullgenomsekvenser konkluderte med at isolatene var identiske.
Fontenen på Youngstorget er stengt om vinteren, men driftes fra begynnelsen av mai til utpå høsten. Normalt holder utendørsfontener i Norge så lav temperatur at det ikke er gode vekstbetingelser for Legionella, såfremt systemet ikke benytter resirkulert vann over 20 °C.
I ukene før pasienten ble syk, var det en varmebølge i Oslo med temperaturer over 20 °C i flere dager. Bymiljøetaten bestilte en risikovurdering av fontenen i etterkant av funnene. Denne ble utført av et eksternt firma, og av rapporten fremgår det at vannet i fontenen resirkuleres. Vannet passerer et teknisk rom som har temperatur på 25 °C eller mer. Det ble påvist en slange i teknisk rom som kan ha utgjort en blindsone. Det er et sandfilter i vanninntaket, som spyles tre ganger ukentlig. Vannet tilsettes klor, men doseringen har vært lav grunnet miljøhensyn. Når fontenen er i drift, spyles den hver 14. dag med høytrykksspyler, men de 13 spyleenhetene (der vannet kommer ut) var ikke blitt rengjort og hadde mye belegg.
Det ble foreslått en rekke driftsendringer, inkludert regelmessig prøvetaking og analyser for Legionella species.
Legionellasykdom ble første gang beskrevet i USA i 1976 etter et utbrudd ved et årsmøte i American Legion, en organisasjon for amerikanske krigsveteraner. De fleste tilfeller skyldes L. pneumophila serogruppe 1, 4 og 6. Bakterien kan gi alvorlig pneumoni med høy dødelighet. Den er vanlig i naturen, både i vann og jord, og vokser best ved temperaturer på 20–50 °C. Smitte skjer fra kilde som avgir aerosoler (luftsmitte), og ikke fra person til person (1).
I femårsperioden 2016–20 ble det rapportert 269 tilfeller av legionellose via Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS). Bare 13 tilfeller (5 %) var rapportert hos pasienter yngre enn 40 år. Noe over halvparten var smittet i utlandet.
Det har vært noen få større utbrudd av legionellose i Norge. I Stavanger i 2001 kom smitten fra et kjøletårn (2), og i Sarpsborg i 2005 kom sannsynligvis smitten fra en industriell luftskrubber (3). De fleste tilfeller av smitte innenlands er imidlertid sporadiske, og man klarer ikke å identifisere smittekilde (4).
I Folkehelseinstituttets legionellaveileder angis det at temperaturen i Norge sjelden er så høy at konsentrasjonen av legionellabakterier i utendørsfontener representerer noen reell smittefare, men at det kan være fare for vekst av legionellabakterier i anlegg der vann resirkuleres slik at temperaturen overstiger 20 °C (5). I dette aktuelle tilfellet kan både oppvarming i teknisk rom, høy utetemperatur i Oslo og biofilm i spyleenheter ha bidratt.
Ved sporadiske tilfeller av smitte innenlands der vi ikke mistenker sammenheng med andre tilfeller, er det vanlig praksis i Oslo å ta prøve fra pasientens hjem og eventuelt andre steder der pasienten har vært og smitte kan forekomme. I dette tilfellet var det imidlertid ingen som hadde tenkt på smitte fra fontene før pasientens samboer nevnte det.
Oss bekjent er det ikke tidligere påvist legionellasmitte fra utendørsfontene i Norge. Utendørsfontenen i Breiavatnet ble mistenkt som smittekilde i Stavanger i 2001, men ble senere frikjent (2). Ved litteratursøk har vi funnet flere beskrivelser av smitte fra innendørsfontener i andre land, som Australia og USA (6), men ikke fra utendørsfontener.
Vi har fått opplyst fra Stavanger universitetssjukehus at det er funnet genotype 256 hos én annen pasient fra Oslo med påvist legionellose i 2020. Den aktuelle pasienten ble imidlertid syk to måneder tidligere, da fontenen på Youngstorget var stengt. Smitte derfra er dermed utelukket, og vi vet ikke hvor denne pasienten ble smittet.
Etter at det ble påvist legionellabakterier i fontenen på Youngstorget, ble samtlige 14 fontener i Oslo sentrum stengt for risikovurdering. 10 av de 14 er aerosolproduserende. Det var ikke vekst av Legionella i noen av prøvene som ble tatt på slutten av sommeren. I juni 2021 har 11 fontener i Oslo, inkludert noen utenfor sentrum, fått endrede driftsrutiner med styrket legionellakontroll. Ti fontener er fortsatt stengt.
Takk til Ida Dihle, Bymiljøetaten, Oslo kommune for informasjon.
Folkehelseinstituttet. Smittevernveilederen. https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/ Lest 5.6.2021.
Blystad H, Bjørløw E, Aavitsland P et al. Outbreak of legionellosis in Stavanger, Norway – final report. Euro Surveill 2001; 5: 2059.
Nygård K, Werner-Johansen Ø, Rønsen S et al. An outbreak of legionnaires disease caused by long-distance spread from an industrial air scrubber in Sarpsborg, Norway. Clin Infect Dis 2008; 46: 61–9. [PubMed][CrossRef]
Garåsen H, Sagvik E, Kvendbø JF et al. Legionella i Trondheim - smitteoppsporing og miljøkartlegging. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 1791–3. [PubMed]
Pettersen JE. Forebygging av legionellasmitte – en veiledning. Vannrapport 123. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2015. https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2015/forebygging-legionellasmitte-veiledning.pdf Lest 5.6.2021.
Smith SS, Ritger K, Samala U et al. Legionellosis Outbreak Associated With a Hotel Fountain. Open Forum Infect Dis 2015; 2: ofv164. [PubMed][CrossRef]