Medikamentell behandling av Hodgkin lymfom hos barn
Oncolex › Behandling › Medikamentell behandling › Hodgkin lymfom
Fagansvarlig Alexander Fosså
Barn opp til 18 år med Hodgkin lymfom behandles etter den tyske protokollen GPOH-HD-95. Dette er protokollen for en avsluttet internasjonal samarbeidsstudie, der også Norge deltok. Protokollen, med sine siste endringer, utgjør standardbehandlingen i Norge i dag. Behandlingen skjer kun på regionsykehusene eller under ledelse fra disse.
Behandlingen innebærer kjemoterapi for alle og stråleterapi for de fleste etter endt kjemoterapi. Det er derfor svært nødvendig med et tett samarbeid mellom pediatrisk onkolog og onkolog/stråleterapeut fra starten av behandlingen. Pasientene er stratifisert i terapigrupper i henhold til stadium. Terapigruppe 1 utgjør tidlige stadier, terapigruppe 2 intermediære stadier og terapigruppe 3 avansert sykdom.
Terapigrupper i henhold til GPOH-HD-95
TG-1 I A/B og II A
TG-2 IEA/B, IIEA, II B eller III A
TG-3 IIEB, IIIEA/B, III B eller IV A/B
Behandlingen består av 2 til 6 kurer med akronymene OPPA, OEPA og COPP. Alle kurer går over 15 dager og kur gjentas hver 4. uke. I GPOH-HD-95 protokollen får jenter OPPA som de to første kurene uansett terapigruppe. I senere tid har det vært brukt OEPA også til jenter på grunn av fertilitetshensyn. Tilsvarende får gutter OEPA, da dette er vist å kunne gi lavere rate av infertilitet hos menn. Pasienter i terapigruppe 1 får bare 2 kurer. I terapigruppe 2 og 3 gis i tillegg henholdsvis 2 eller 4 COPP kurer.
Pasienter i terapigruppe 1 som er i radiologisk komplett remisjon etter 2 OPPA/OEPA kurer skal ikke ha strålebehandling. Dersom det er radiologisk resttumor gis det strålebehandling. Pasienter i terapigruppe 2 og 3 skal uansett ha strålebehandling etter fullført 4 eller 6 kurer. Strålebehandling gis i hovedsak mot opprinnelig tumorområde (involved field). Det gis i hovedsak 20 Gy (1,8 Gy x 11), men for områder med mindre enn 75 % reduksjon av opprinnelig tumorvolum anbefales 30 Gy, og for områder med mindre enn 75 % reduksjon og resttumor over 100 ml i volum anbefales 35 Gy. Det er flere detaljerte spesifikasjoner i protokollen om strålebehandling, for eksempel ved opprinnelig affeksjon i mediastinum, lunger, benmarg eller skjelett, som må vurderes nøye.
Fra 2008 er EuroNet-PHL-C1 protokollen det anbefalte behandlingsopplegg i Norge. Deltagelse i denne studien anbefales.
Behandlingsplan for pasienter med Hodgkin lymfom er lagt inn i et interaktivt flytskjema. Dette er en funksjon som enkelt gir oversikt over behandlingen for de ulike pasientgruppene.
Klikk her for å åpne flytskjema:
Ved store tumormasser kan det være fare for tumorlysesyndrom under oppstart av første kjemoterapikur. Tidlig oppstart av hydrering, forsert diurese, behandling med allopurinol eller rasburicase kan bli aktuelt (tumorlyseprofylakse). Omfanget av nødvendig monitorering ved tumorlyseprofylaske eller ved manifeste tegn til tumorlysesyndrom (kontroll av væskebalanse, blodprøver, urin-pH) må vurderes i slike tilfeller. Alvorlig tumorlysesyndrom er sjeldnere ved Hodgkin lymfom enn ved de fleste andre lymfomer i barnealder.
Ved stor mediastinaltumor med fare for avklemning av sentrale luftveier eller vena cava superior syndrom må symptomer på slikt overvåkes.
Det kan være aktuelt å måle funksjonen på organer som er utsatt:
hjerte (ekkokardiografi, MUGA)
nyrer (glomulær filtrasjons rate, GFR)
lunger (lungefunksjonstesting)
Pasienten bør få lagt inn et sentralt venekateter eller VAP i narkose.
Barnet og foreldrene/foresatte informeres om sykdommen, behandlingen og bivirkningene.
Med foreldrenes/foresattes tillatelse informeres barnets skole/barnehage/helsesøster om barnets diagnose og hva behandlingen går ut på. Skriftlig informasjonsmateriale blir tilsendt. Dersom barnet er i skolealder vil en sykepleier reise på skolebesøk og informere barnets klasse om sykdommen og behandlingen.
Foreldrene/foresatte får hjelp til å skrive informasjonsbrev til familie og venner.
Sykehusets lærer/førskolelærer kontakter barnet og familien og informerer om undervisningstilbudet på sykehuset.
I enkelte tilfeller der det må gis strålebehandling mot det lille bekken, bør behovet for nedfrysing av ovarialvev eller ovaropexi vurderes. Kjemoterapi alene slik den gis i GPOH-HD-95 protokollen vil per i dag normalt ikke rettferdiggjøre nedfrysing av ovarialvev hos jenter.
All kjemoterapi og strålebehandling er potensiell teratogen behandling. Behovet for svangerskapstest før oppstart av kjemoterapi må vurderes. Også nødvendigheten og omfanget av informasjon med hensyn til prevensjon hos tenåringer bør vurderes. Slik informasjon må gis til foreldrene/foresatte for tenåringer.
Alle barna får trimetoprim-sulfa under hele behandlingen for å forhindre en Pneumocystisk jirovecii pneumoni.
blodprøver. Totale hvite med neutrofile samt trombocytter skal være stigende før start av kur.
Sikker intravenøs tilgang
God hydrering
Barn som bruker bleier må skiftes på hver 2. time for å forhindre sår hud
God antiemetisk behandling
OPPA/OEPA kur
Pasienter som skal ha procarbazin per os kan ha vanskelig for å innta kapslene. Disse kan eventuelt åpnes og gis med skje sammen med syltetøy/saft eller på ventrikkelsonde. Dette må i så fall gjøres så hygienisk som mulig.
Etoposid kan i meget sjeldne tilfeller føre til anafylaktisk sjokk. Anafylaksiberedskap skal være hos barnet under hele kuren. Barnet trenger ikke fastvakt av sykepleier, men skal ikke være alene under etoposidinfusjonen.
COPP kur
Intravenøs hydrering og bruk av mesna gis som urotelprofylakse på dager med cyklofosfamid.
Barnet blir fulgt opp på lokalsykehus mellom kurene. På grunn av fallende blodverdier etter kur tas jevnlige blodprøver. Transfusjoner og infeksjonsbehandling kan bli nødvendig.
Ernæringsproblemer oppstår i større eller mindre grad hos pasienter som får denne behandlingen. Det skyldes kvalme, oppkast, mucositt, diaré, tørr munn, smerter, obstipasjon og forandring i lukt- og smakssansene. Mange vil ha behov for å få nedlagt en sonde for å få i seg tilstrekkelig næring. Steroider kan føre til økt appetitt og god kostholdsveiledning er viktig.
Vincristin kan gi neuromuskulære manifestasjoner. Ofte starter det med sensoriske forstyrrelser og parastesier. Neurittsmerter og senere alvorlige motoriske forstyrrelser kan opptre ved forsatt behandling. De neuromuskulære bivikningene er muskelsvakhet, muskelatrofi, bortfall av dype senreflekser, bensmerter, kjevesmerter og svelgsmerter. Vincristin kan også føre til ptose i øyelokk. Bivirkningene forsvinner som regel i løpet av noen uker etter seponering, men det kan hos enkelte vedvare lenge. Såre slimhinner gir også smerter. Store steroiddoser kan være forbundet med smertefulle benmargsnekroser vanligvis i bekken, hofter, lår eller knær.
Mucositt, både i munn og i andre slimhinner, oppstår ofte når blodverdiene er på sitt laveste. Det er individuelt hvor sår man blir i munnen. Såre slimhinner i munnen er ikke bare en inngangsport for bakterier men det kan også være smertefullt. Det gjøres forbyggende munnstell under hele behandlingen. Ved såre slimhinner i endetarmen må barnet smøres godt. Ved avføring kan det være lurt å bruke mykt toalettpapir med jordnøtt olje på og smøre barnet godt nedentil etter hvert toalettbesøk. Grønnsåpebad virker lindrende.
Vincristin og kvlamestillende medikamenter kan føre til obstipasjon og behandles forebyggende med laksantia.
Kvalmen gir seg gjerne etter 1–2 dager etter avslutningen av kuren, avhengig av hvilken kur barnet har fått. Foreldrene kan få med seg hjem en resept på kvalmestillende medisiner.
På grunn av store steroiddoser er barnet utsatt for gastritt. Barnet bør behandles profylaktisk med H2-blokker eller protonpumpehemmer.
Intensiv kjemoterapi, inklusive bruken av steroider gjør at barnet er utsatt for humørsvigninger. Dette kan være en stor påkjenning for barnet og resten av familien.
Barnet er utsatt for infeksjoner under hele behandlingen. Barnet skal ikke oppholde seg på steder der det er mange mennesker, som for eksempel på kjøpesentre eller bruke offentlig kommunikasjon. 10–14 dager etter avsluttet kur er blodverdiene lavest og barnet er da ekstra utsatt for infeksjoner.