Rapport nr.: 16-10 Saksnr: 10/620 SF 63 Inspeksjonsdato: 16.-18.11.2010 Foretak: Green Cargo AB Kontaktperson: Erik Hedlund Inspeksjonslag: Sjur Sæteren, Statens jernbanetilsyn, Ledende revisor Mette Mjelstad, Statens jernbanetilsyn, Fagrevisor Geir-Rune Samstad, Statens jernbanetilsyn, Fagrevisor Denne tilsynsrapporten beskriver avvik og observasjoner etter inspeksjonen som hadde som mål å avklare hvorvidt Green Cargo gjennomfører sin virksomhet i samsvar med vilkår for utstedelse av sikkerhetssertifikat i henhold til lisensforskriften §§ 5-2 bokstav b og 5-3.
Green Cargo AS fikk 11.12.2003 sikkerhetssertifikat del B for å drive godstransport på avgrensede strekninger på det nasjonale jernbanenettet. Sikkerhetssertifikatet er sist utvidet 24.02.2009. Inspeksjonen hadde som mål å avklare hvorvidt Green Cargo gjennomfører sin virksomhet i samsvar med vilkår for utstedelse av sikkerhetssertifikat i henhold til lisensforskriften §§ 5-2 bokstav b og 5-3. Målet var i hovedsak å fokusere på følgende punkter: vurdering og oppfølging av risikoanalyser, leverandørbruk, kompetanse/opplæring, togframføring, lastsikring, beredskap vedlikehold av rullende materiell, rapportering, varsling og oppfølging av uønskede hendelser. Green Cargo sitt sikkerhetssertifikat er gitt en varighet til 01.05.2011. Denne inspeksjonsrapporten med oppfølging vil være et underlag for vurdering av fornyelse av sikkerhetssertifikatet. Tilsynsrapporter beskriver generelt de avvik som er avdekket og de observasjoner som er registrert. AVVIK defineres som manglende samsvar med bestemmelser i norsk jernbanelovgivning. OBSERVASJON er forhold som ikke omfattes av definisjonen avvik, men som Statens jernbanetilsyn mener det er riktig å påpeke for å ivareta sikkerheten til passasjerer og tredjeperson. De avvik og observasjoner med tilhørende revisjonsbevis som er beskrevet i denne rapporten er alle begrenset til Green Cargo sin virksomhet i Norge. Statens jernbanetilsyn pålegger som hovedregel korrigering av avvik innenfor en tidsfrist. Ved alvorlige regelverksbrudd kan Statens jernbanetilsyn pålegge hele eller deler av virksomheten stanset eller også å trekke sikkerhetssertifikatet tilbake. Statens jernbanetilsyn forventer at observasjoner håndteres slik at disse ikke senere utvikler seg til/bidrar til avvik. Statens jernbanetilsyn praktiserer negativ rapportering fra inspeksjoner. Det vil si at inspeksjonsrapporter i hovedsak omhandler manglende samsvar med bestemmelser i norsk jernbanelovgivning. Forhold der kravene er tilfredsstillende oppfylt beskrives normalt ikke. Inspeksjonen er basert på stikkprøver. Det er således ikke sikkert at alle regelverksbrudd er avdekket. Rapporten bør leses med dette i minne. Inspeksjonen er gjennomført som dokumentgjennomgang og feltarbeid hos Green Cargo i Gøteborg. Virksomheten har lagt forholdene godt til rette for gjennomføring av inspeksjonen.
Følgende lover og forskrifter er benyttet som inspeksjonsgrunnlag: Lov 11. juni 1993 nr. 100 om anlegg og drift av jernbane, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane med mer (jernbaneloven) Lov 3. juni 2005 nr. 34 om varsling, rapportering og undersøkelse av jernbaneulykker og jernbanehendelser m.m. (jernbaneundersøkelsesloven) Forskrift 16. desember 2005 nr. 1490 om lisens, sikkerhetssertifikat og om tilgang til å trafikkere det nasjonale jernbanenettet, samt om sikkerhetsgodkjenning for å drive infrastruktur (lisensforskriften) Forskrift 19. desember 2005 nr. 1621 om krav til jernbanevirksomhet på det nasjonale jernbanenettet (sikkerhetsforskriften) Forskrift 31. mars 2006 nr. 378 om offentlige undersøkelser av jernbaneulykker og alvorlige jernbanehendelser m.m. (jernbaneundersøkelsesforskriften). Forskrift 31. mars 2006 nr. 379 om varslings- og rapporteringsplikt i forbindelse med jernbaneulykker og jernbanehendelser (varslings- og rapporteringsforskriften) Forskrift 18. desember 2002 nr. 1678 om krav til helse for personell med arbeidsoppgaver av betydning for trafikksikkerheten ved jernbane, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane m.m. (helsekravforskriften) Forskrift 18. desember 2002 nr. 1679 om opplæring av personell med arbeidsoppgaver av betydning for trafikksikkerheten ved jernbane, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane m.m. (opplæringsforskriften) Forskrift 29. februar 2008 nr. 240 om togframføring på det nasjonale jernbanenettet (togframføringsforskriften) Forskrift 7. februar 2005 nr. 113 om krav til kompetanse og autorisasjon for førere av trekkraftkjøretøy på det nasjonale jernbanenettet (autorisasjonsforskriften) Green Cargos AS' egen dokumentasjon som er benyttet ved dokumentgjennomgang og feltarbeid er beskrevet i vedlegg 1.
Inspeksjonen omfattet gjennomgang av dokumenter, intervjuer av ledelse og medarbeidere og undersøkelser i Gøteborg.
Det er mangler ved Green Cargos bruk av leverandører i Norge. Sikkerhetsforskriften § 4-3 første ledd "Sikkerhetsstyringssystemet skal være tilpasset virksomheten og den aktivitet som drives og skal omfatte alle forhold knyttet til virksomheten, herunder bruk av leverandører. Videre skal det tas hensyn til risikoforhold som oppstår som følge av andre jernbanevirksomheters og tredjeparts virksomhet. "
1. Styringen av leverandører i Norge er mangelfull. Som eksempler kan nevnes: a. Avtalen med Hangartner er formulert feil ved at Hangartner er definert å ha oppgaven med å utføre skifting. Hangartner har ikke sikkerhetssertifikat som gir dem tillatelse til å utføre skifting. Green Cargo opplyser at det i praksis er Green Cargo som er ansvarlig for skiftingen med innleide ressurser fra Hangartner. b. Hangartner har ikke fått tildelt all dokumentasjon som er nødvendig for utførelse av skifteaktiviteter i Halden. For eksempel er ikke "Instruktion för rapportering av tillbud och förhållande" (C62-04 OP) tildelt. c. Det er ikke fastsatt nødvendige kompetansekrav i avtalen med Hangartner (om skiftetjenester) og CargoNet (om vedlikehold av lokomotiver). Bare helt generelle krav til kompetanse er angitt. d. Avtaler med leverandører i Norge inngås uten at ansvarlige for driften i Norge (som er brukere av avtalen) er involvert i utformingen/kvalitetssikringen av disse. e. Flere av de fremlagte leverandøravtaler er ikke signert og datert. Det er enkelte mangler i dokumentasjonen som brukes i den norske del av virksomheten og styringen av denne dokumentasjonen. Sikkerhetsforskriften § 4-5 "Sikkerhetsstyringssystemet skal dokumenteres. Dokumentasjonen skal være gjort tilgjengelig og kjent for alt personell i virksomheten med behov for slik tilgang. Jernbanevirksomheten skal ha interne bestemmelser om styring og kontroll av dokumentene som inngår i sikkerhetsstyringssystemet. Dokumentasjonen skal være sporbar." 1. Det er mangler ved dokumentstyringen. Som eksempler kan nevnes: a. Manglende kvittering for sirkulærer.
Statens jernbanetilsyn • Rapport nr. 16-10 • Side 7 av 14 b. Autorisasjonsbevis for fører foreligger i to ulike versjoner (ulik utstedelsesdato og gyldighetsdato). . Det er ikke kjent i virksomheten i Norge hvilken funksjon etablerte barrierer hva gjelder rullende materiell skal ivareta. Sikkerhetsforskriften § 3-3 tredje ledd "Det skal være kjent i virksomheten hvilke barrierer som er etablert og hvilken funksjon de skal ivareta." : 1. Det er ikke kjent blant intervjuet personell, med oppgaver knyttet til vedlikehold, hvilken funksjon etablerte barrierer skal ivareta. 2. Det ble opplyst at barrierer er synliggjort i vedlikeholdet gjennom SÄ-merking i vedlikeholdsdokumentasjon for lokomotiver. Det kunne ikke redegjøres for hvilken funksjon barrierene skal ivareta utover at SÄ-merkede punkter har sikkerhetsmessig betydning, at de skal gis særskilt oppmerksomhet og at lokomotiver ikke kan tas ut fra vedlikehold med utestående SÄ-punkter. Hva særskilt oppmerksomhet innebærer kunne ikke redegjøres for. For vogner ble det opplyst at feilklasse 5 skal tilsvare SÄ-merking. Resultater av risikoanalyser av betydning for driften i Norge følges ikke opp systematisk. Sikkerhetsforskriften § 5-3 "Jernbanevirksomheten skal systematisk følge opp forutsetningene for, avgrensningene og resultatene av risikoanalysene." 1. Det er mangler knyttet til å sikre seg en samlet oversikt over og styring av risiko knyttet til arbeidet i Norge, herunder: a. Tekniske forhold og lastefeil mangler i risikobildet. Heller ikke alle øvrige jernbanehendelser innrapporteres (jf avvik 11) b. Resultatet av risikoanalyser er ikke kjent og fulgt opp av alt personell som berøres av disse (for eksempel: "Fornyad riskanalys avseende trafiksäkerhetsaspekter vid trafikvärksamhet i Norge" er ikke kjent av leder for OPPO V). Analysene er mangelfulle hva gjelder fastsettelse av frister og ansvarlige for gjennomføring av tiltak. Status for planlagte tiltak er heller ikke kjent. 2. Green Cargo kunne ikke redegjøre for hvilken kategori innmeldte hendelser er tildelt (jernbaneulykker, jernbanehendelser og alvorlige jernbanehendelser).
Statens jernbanetilsyn • Rapport nr. 16-10 • Side 8 av 14 3. Sammenhengen mellom den kategorisering av uønskede hendelser som Green Cargo bruker i sitt dataverktøy for behandling av uønskede hendelser (Synergi) og rapporteringsforskriftens kategorisering av uønskede hendelser (jernbaneulykker, jernbanehendelser og alvorlige jernbanehendelser) er ikke definert. Det er derved ikke tilrettelagt for at for eksempel alvorlige jernbanehendelser rapporteres som alvorlige jernbanehendelser. Green Cargo har ikke opplæringsprogram for alt personell som har arbeidsoppgaver av betydning for sikkerheten i Norge. Green Cargos kompetansekrav omfatter ikke krav til oppdatering av typekunnskap. Sikkerhetsforskriften § 6-4 "Jernbanevirksomheten skal ha krav til kompetanse for personell som skal utføre oppgaver av betydning for sikkerheten. Jernbanevirksomheten skal ha opplæringsprogrammer for å sikre personellets kompetanse." og opplæringsforskriften § 5 "Den som driver jernbanevirksomhet skal fastsette omfang og frekvens for repetisjon av opplæring til de arbeidsoppgaver som nevnt i § 1 for å sikre at opparbeidet kunnskap, opparbeidete ferdigheter og holdninger holdes ved like". 1. Green Cargo har ikke opplæringsprogram for alt personell som har arbeidsoppgaver av betydning for sikkerheten i Norge. 2. Det er ikke satt krav til oppdatering av typekunnskap.
Green Cargo kan ikke dokumentere at autorisasjon kan bare gis til personell som gjennom teoretiske og praktiske prøver har vist at de tilfredsstiller de kompetansekrav som stilles i forskriften. Det ble konstatert feil på utstedt autorisasjonsbevis. Autorisasjonsforskriften § 14 "Førere av trekkraftkjøretøy skal ha autorisasjon. Autorisasjon gis av den som driver jernbanevirksomhet. Autorisasjon kan bare gis til personell som gjennom teoretiske og praktiske prøver har vist at de tilfredsstiller de kompetansekrav som stilles i forskriften her, tilfredsstiller krav til fysisk og psykisk helse og for øvrig er skikket til å utføre arbeidsoppgaver som er tillagt førere av trekkraftkjøretøy på en sikker måte. Det skal utstedes et autorisasjonsbevis som minst skal inneholde:
Statens jernbanetilsyn • Rapport nr. 16-10 • Side 9 av 14 1. Navn og adresse på jernbanevirksomheten som har gitt autorisasjonen. 2. Navn på føreren. 3. Utstedelsesdato og gyldighetstid. 4. Hvilke typer trekkraftkjøretøy føreren kan kjøre. 5. Hvilke strekninger føreren kan kjøre. 6. Eventuelle begrensninger i autorisasjonen. Autorisasjonen skal fornyes minst hvert 5. år. " 1. Enkelte førere har typeopplæring fra lang tid tilbake. 2. Det kunne ikke fremvises underlag for opplæring av førere mht strekningskunnskap. 3. Autorisasjonsbevis for fører foreligger i to ulike versjoner (ulik utstedelsesdato og gyldighetsdato). 4. Det er ikke konsekvent samsvar mellom registrert kompetanse og faktisk kompetanse (strekningskunnskap). 5. Det opplyses at det er opp til fører å gi tilbakemelding dersom han strekningskunnskap ikke er anvendt på 6 måneder.
Green Cargo gjennomfører ikke regelmessig øvelser for å verifisere at beredskapen i Norge fungerer etter sin hensikt. Sikkerhetsforskriften § 7-2 første ledd "Jernbanevirksomheten skal regelmessig gjennomføre øvelser for å verifisere at beredskapen fungerer etter sin hensikt.
1. Det er ikke gjennomført beredskapsøvelser knyttet til driften i Norge. 2. Det er ikke utarbeidet plan for beredskapsøvelser i 2010 hva gjelder driften i Norge. Green Cargo har ikke sendt inn årlig rapport på sikkerhetsindikatorer for 2009. Sikkerhetsforskriften § 9-2 Jernbanevirksomheter skal årlig rapportere sikkerhetsindikatorer til Statens jernbanetilsyn. Rapporteringen skjer på den form og innen den frist Statens jernbanetilsyn bestemmer.
Statens jernbanetilsyn • Rapport nr. 16-10 • Side 10 av 14 Jernbanevirksomheter skal utarbeide en årlig sikkerhetsrapport om foregående kalenderår. Sikkerhetsrapporten skal sendes Statens jernbanetilsyn innen 30. juni og på den form Statens jernbanetilsyn bestemmer. Sikkerhetsrapporten skal inneholde følgende: a) opplysninger om jernbaneforetakets oppfyllelse av egne sikkerhetsmål samt resultatene av sikkerhetsplanene, b) utarbeidelse av nasjonale sikkerhetsindikatorer og av de felles sikkerhetsindikatorene fastsatt i direktiv 2004/49/EF (jernbanesikkerhetsdirektivet) dersom dette er relevant, c) resultatene av interne revisjoner, d) merknader om mangler og funksjonssvikt ved virksomheten som kan være relevant for Statens jernbanetilsyn. 1. Green Cargo har ikke sendt inn årlig sikkerhetsrapport fra foregående kalenderår som bestemt i sikkerhetsforskriften § 9-2 annet ledd. Green Cargo rapporterer ikke alle jernbanehendelser og alvorlige jernbanehendelser til Statens jernbanetilsyn. Rapporteringsforskriften § 5 første ledd "Jernbanevirksomheten skal rapportere jernbaneulykke og alvorlig jernbanehendelse skriftlig til både undersøkelsesmyndigheten og tilsynsmyndigheten så snart som mulig og senest innen 72 timer. Rapportering kan skje elektronisk." Rapporteringsforskriften § 6 første ledd "Jernbanevirksomheten skal rapportere jernbanehendelse til tilsynsmyndigheten innen 8 dager. Rapportering kan skje elektronisk." 1. Green Cargo rapporterer ikke alle jernbanehendelser og alvorlige jernbanehendelser til Statens jernbanetilsyn som bestemt i rapporteringsforskriften §§ 5 og 6, for eksempel: a. Flere passeringer av signal som viser stopp av teknisk årsak (blant annet ved Aspedammen i juli og august 2010) er ikke rapportert. b. Tekniske forhold knyttet til feil ved lokomotiv og vogner er i liten grad innrapportert. c. Farlige tilstander knyttet til infrastruktur (som for eksempel dårlig sikt til signaler, personer i spor) rapporteres i liten grad. d. Feil ved last meldes i liten grad. 2. Green Cargo kunne ikke redegjøre for hvilken kategori innmeldte hendelser er tildelt (jernbaneulykker, jernbanehendelser og alvorlige jernbanehendelser).
Statens jernbanetilsyn • Rapport nr. 16-10 • Side 11 av 14 3. Sammenhengen mellom den kategorisering av uønskede hendelser som Green Cargo bruker i sitt dataverktøy for behandling av uønskede hendelser (Synergi) og rapporteringsforskriftens kategorisering av uønskede hendelser (jernbaneulykker, jernbanehendelser og alvorlige jernbanehendelser) er ikke definert. Det er derved ikke tilrettelagt for at for eksempel alvorlige jernbanehendelser rapporteres som alvorlige jernbanehendelser. Green Cargo sikrer ikke at alvorlige jernbanehendelser og jernbanehendelser blir rapportert og registrert internt. Sikkerhetsforskriften § 8-1 "Jernbanevirksomheten skal sikre at jernbaneulykker, alvorlige jernbanehendelser og jernbanehendelser blir rapportert og registrert internt." 1. Green Cargo sikrer ikke at alle jernbanehendelser og alvorlige jernbanehendelser i Norge rapporteres og registreres internt i Green Cargos system for behandling av uønskede hendelser. Som eksempler på hendelser som ikke er rapportert kan nevnes: a. PASS-hendelser (passering av signal i stopp) ved Aspedammen b. Tekniske tilstander på rullende materiell (herunder hjulslag på Rolvsøy) og infrastrukturfeil (rapporteres gjennomgående ikke) c. Farlige tilstander knyttet til last Green Cargos undersøkelse, analyse og oppfølging av jernbaneulykker, alvorlige jernbanehendelser og jernbanehendelser er mangelfull. Sikkerhetsforskriften § 8-2 "Jernbanevirksomheten skal undersøke og analysere jernbaneulykker, alvorlige jernbanehendelser og jernbanehendelser for å sikre at nødvendige tiltak treffes. Tiltakene skal følges opp og effekten evalueres. Inntil nødvendige tiltak er satt i verk skal det ved behov iverksettes nødvendige kompenserende tiltak." 1. Oppfølging av jernbaneulykker, jernbanehendelser og alvorlige jernbanehendelser i Norge er mangelfull. Som eksempler kan nevnes: a. Analyse av sammenhenger og trender av uønskede hendelser gjøres ikke systematisk ved Green Cargo OPPO V. b.
Statens jernbanetilsyn • Rapport nr. 16-10 • Side 12 av 14 c. Hendelse med avsporing av lokomotiv juli 2009 på Alnabru er fremdeles ikke ferdig behandlet. Blant annet gjenstår å oppklare uklarheter knyttet til framføringsansvaret. Det er ikke registrert observasjoner Det ble registrert noen problemstillinger som vurderes å ha betydning for ivaretakelse av sikkerheten, men som vurderes å falle inn under vilkårene for sikkerhetssertifikat del A. Det er tilsynsmyndighetene i Sverige som fører tilsyn med vilkår knyttet til sikkerhetssertifikat del A. Disse problemstillingene omfatter: Flere av de angitte revisjonsbevis indikerer mangler knyttet til sikkerhetsstyringen (jf særlig revisjonsbevis knyttet til avvik 1-4 og punkt 2 og 3 under). Jf sikkerhetsforskriften § 4-1. Tilsynet konstaterte følgende under inspeksjonen: Sikkerhetspolitikken er ikke formidlet til alt personell med oppgaver knyttet til driften i Norge, herunder leverandører. Jf sikkerhetsforskriften § 3-1.
Tilsynet konstaterte følgende under inspeksjonen: Det er utarbeidet generelle mål som også omfatter driften i Norge. Målene er etablert på et overordnet nivå og er begrenset til måling av samlede jablon-kostnader i forbindelse med uønskede hendelser. Målene er dårlig egnet til måle opprettholdelse og forbedring av sikkerheten. Det er ikke etablert planer for å nå målene.